Vi ste ovde: Početna » Saznajte više... » iz oblasti Urologije...
Print this page

iz oblasti Urologije...

Prostata je žlezdano-mišićni organ veličine pitomog kestena, težine oko 20 gr, čija je osnovna uloga u stvaranju ejakulata.

Rano otkrivanje adenokarcinoma prostate (ACP):

SCREENING karcinoma prostate

Učestalost ACP dramatično raste poslednjih 10-15 godina i trenutno je najčešći maligni tumor kod muškaraca u razvijenim zemljama (Abramson et al, EAU Kongres, Berlin 2007)
Screening znači korišćenje testa, testova, pregleda, kod jasno definisane grupe ljudi, u želji da se identifikuje rani stadijum tzv. preliminarni stadijum, kao i faktori rizika koji dovode do odredjene bolesti. Cilj skrininga je da se identifikuje rana bolest ili faktori rizika za tu bolest pre nego se osoba javi lekaru zbog simptoma, trazeći pomoć. Tako se omogućava tretman radi izlečenja, izbegavaju posledice razvijene bolesti, progresija bolesti i sl.
Rast učestalosti (incidence) karcinoma prostate danas je, u stvari, RAST UČESTALOSTI OTKRIVANJA karcinoma prostate. Taj rast je uzrokovan češćim korišćenjem tzv.skrininga i/ili odredjivanja tzv. PSA u krvi.

SPECIFICNI SCREENING TESTOVI ZA KARCINOM PROSTATE SU:

  1. P S A (Prostate Specific Antigen) (uzorak krvi)
  2. DRE tj. RT (»opipavanje prostate«)

Poslednjih godina, u razvijenim zemljama, skrining program za ACP zaslužan je za otkrivanje ACP u klinički » tihim » fazama. Na ovaj način, planiranim, redovnim i pažljivim ispitivanjem ACP se otkriva 5-10 godina pre nego se pojave simptomi, ali i prosecno 17 godina pre nego ACP uzrokuje smrt bolesnika. Krajnji efekat ovog sistemskog pristupa je rano otkrivanje karcinoma prostate, kada je moguće ne samo lečiti, već i izlečiti bolesnika.
Sledeća faza razvoja optimalnog pristupa otkrivanju i lečenju karcinoma prostate i skriningu je stvaranje što idealnijeg skupa prognostičkih parametara koji bi ukazali na gurpu bolesnika koje treba detaljnije ispitivati, pratiti i na kraju, lečiti kad se bolest otkije. Misli se na rizične grupe bolesnika sa pozitivnom porodičnom anamnezom tzv. genetskim opterećenjem i sl.
Biološke karakteristike i evolucija ACP je spora sa dugim periodom latencije, te je ACP zgodan za skrining.

Vrednost PSA >3 ng/ml kod muskaraca 50-70 god. starosti je povišen PSA (Abramson EAU kogres, Berlin 2007)
  • 10 % ljudi starosti 50-70 god. ima PSA veći od 3 ng/ ml, a kod 30 % njih se dijagnostikuje karcinom prostate, što je 2% skrinovane populacije.
  • 15 % ljudi sa PSA< 4 ng/ml. ima ACP (Tompson i sar. 2004)
  • U SAD se preporučuje i sprovodi skrining za ACP od 1990.god. 5god-šnje prezivljavanje je duže zbog skrininga.

Ako je rezultat skrininga pozitivan i postoji opravdana sumnja u postojanje maligne bolesti prostate, sledeći korak je TRUS BIOPSIJA PROSTATE.
TRUS je skraćenica od engleske reči TransRectal UltraSound – transrektalni ultrazvuk

TRUS biopsija prostate predstavlja sistematsko uzimanje reprezentativnih uzoraka tkiva prostate sa tipičnih mesta na standardan način. TRUS biopsija prostate se izvodi korišćenjem specijalnog bioptičkog pištolja i igle koji se uvode do prostate kroz završni deo debelog creva (rektum), pod kontrolom specijalne ultrazvučne sonde koja ide u rektum. Najidealniji način izvodjenja TRUS biopsije prostate je BEZBOLNA TRUS BIOPSIJA, koja omogucava maksimalan komfor pacijentu, a i idealne uslove urologu za njeno efikasno izvođenje. TRUS biopsija prostate se može izvoditi i u lokalnoj kombinovanoj anesteziji. Potrebna je prethodna kratka specifična dvodnevna priprema i uzimanje određenih propisanih lekova i drugih medicinskih sredstava.
Uzima se uobičajeno 12 standardnih uzoraka. Uzorke, po standardizovanoj proceduri, analizira patolog. Neophodno je veliko iskustvo u urološkoj patološkoj praksi, posebno u analiziranju tkiva prostate sumnjivog na karcinom, da bi patohistološki nalaz bio precizan. Izvestaj patologa se izražava u postojanju ili odsustvu ćelija i tkiva tumora , a ako ACP postoji onda je on određenog gradusa (G) i odredjenog Gleason skora (GS). Vrednosti G i GS ukazuju na potencijal, rizike, način lečenja i prognozu bolesti i lečenja. Postoje i izveštaji patologa koji ne sadrže JASNU odluku o postojanju ili odsustvu maginog tumora. Tad se radi o tzv. PREKANCEROZNOJ LEZIJI, tj. prostatičnoj intraepitelnoj neoplaziji ( PIN). OBAVEZNO je ponavljanje TRUS biopsije za 6-8 nedelja, da bi se otklonila ili potvrdila sumnja o postojanju malignog tumora prostate.

Često noćno mokrenje, tanak mlaz, napinjanje pri mokrenju, urgentno mokrenje, osećaj nepotpunog izmokravanja, sve su to simtomi koji se po novoj nomenklaturi označavaju skraćenicom LUTS („ Low Urinary Tract Symptoms“), nekada  vođeni radnom dijagnozom adenom prostate, hiperplazija prostate, BPH...
U najvećem procentu ti simptomi su uglavnom zastupljeni kod muškaraca u sedmoj  deceniji života, mada ih u manjem broju ima i kod mlađih muškaraca, kao i kod žena.
Simptomi mogu biti izazvani oboljenjima prostate i mokraćne bešike, kao što su: benigna hiperplazija prostate (BPH), karcinom prostate, upale prostate, upala mokraćne bešike, neurogenim poremećajima bešike...
Stoga je, veoma bitno utvrditi tačan uzrok gore navedenih simptoma, obzirom da je terapija različita za svako oboljenje.
Pored veličine prostate, na simptome utiče i način rasta prostate, pa tako nekada i nekoliko puta uvećana prostata ne mora da se leči, a opet normalna ili lako uvećana prostata treba da se leči.
U odnosu na prethodnih 20 godina, broj pacijenata koji je operisan od uvećane prostate je značajno smanjen usled primene savremenih lekova i uvođenje minimalno invazivnih procedura.
Ne zna se tačan uzrok benignog uvećanja prostate, mišljenje je da do benignog uvećanja prostate dolazi usled više faktora: ishrana, posao, nasleđe, hormoni...
Za odluku o vrsti terapije potrebno je uraditi sledeće preglede: IPSS skor (upitnik kojim se objektivizuju smetnje), PSA (tumorski marker koji se određuje iz krvi), digitorektalni pregled, Uroflow (merenje protoka urina) sa ultrazvukom prostate, bešike i određivanje reziduuma.
Zatim sledi odluka o načinu lečenja, uzimajući u obzir godine, opšte stanje i želje pacijenta.

Kamen u mokraćnim putevima je veoma često oboljenje, koje se lako otkriva i danas uglavnom rešava jednodnevnim minimalno invazivnim lečejem, izuzev u komplikovanim slučajevima, kada je potreban hirurški pristup.
Kamen u bubregu nastaje kada se udruži nekoliko faktora: ishana, metabolički poremećaji, smanjeni unos tečnosti, nasleđe ili ukoliko postoji neka anatomska abnormalnost.
Otkriva se najčešće slučajno, nakon kontrolnog ultrazvučnog pregleda ili kada se pacijent javi lekaru zbog jakih, iznenadnih bolova, u levoj ili desnoj slabini.
Kamen u mokraćnom kanalu je posledica migracije kamena iz bubrega i zaglavljivanja na nekom od prirodnih suženja mokraćnog kanala, retko se javlja primarno u samom kanalu zbog patoloških procesa (tumori, suženja...).
U zavisnosti od lokalizacije kamena (bubreg, ureter, mokraćna bešika), nakon prethodne dijagnostike (analize krvi i urina, ultrazvučni pregled, nativni rentgenski snimak urotrakta kao obavezne analize i „dubinsko snimanje bubrega“), odlučujemo se i za vrstu lečenja: ESWL, endoskopski tretman, promena pH  urina, operativni tretman.
U rizičnim grupama pacijenata, gde dolazi do brzih recidiva, gde postoji obostrana masivna kalkuloza potrebno je sprovesti metaboličko ispitivanje, koje je veoma zahtevno i komplikovano.

Kamen u bubregu

UVOD

Kalkuloza urotrakta ili kamenje u bubregu i mokraćnim kanalima veoma je česta patologija muškaraca i žena na ovim prostorima.
Evo nekih statističkih podataka: od deset hiljada osoba njih 12 ima kamen u bubregu; na 1000 bolničkih otpusta njih 7-10 odlazi na kalkulozu; muškarci imaju 3x veći rizik da obole od kalkulozne bolesti.
Način nastanka kamena u bubregu je veoma kompleksan i zavisi od mnogih faktora: genetska predispozicija i oboljenja; unos animalnih proteina i natrijumovih soli; deficit vitamina B6; dehidratacija; unos preparata kalcijuma; klimatski uslovi.

KAKO KAMEN NASTAJE?

A. Najčešće je kamenje na bazi kalcijumovih soli, usled povišene koncentracije kalcijuma u urinu i to kod pacijenata sa:

  1. Normalnim nivoom kalcijuma u krvi (idiopatska, nepoznate etiologije)- apsorptivna; renalna; resorptivna hiperkalciurija.
  2. Povišenim nivoom kalcijuma u krvi- primarni hiperparatireoidizam; sarkoidoza; ostala oboljenja (hipertireoidizam; metastaska bolest kostiju; imobilizacija; hipervitaminoza D...).
  3. Hipocitraturija- citrati su soli koje inhibiraju stvranje kristala soli kacijuma sa oksalatima i fofatima; te kod njihovog nedostataka, naročito u kiselom urinu, što je i najčešći etiološki faktor; dolazi do stvaranja ove vrste kamenja.
    Uzroci hipocitraturije mogu biti: idiopatski; hronične dijareje; dijeta bogata solima i animalnim proteinima; hipokaliemija; infekcija bakterijama koje razlažu citrate; tiazidni lekovi.
  4. Hiperurikozurija (povećana koncentracija mokraćne kiseline u urinu)- kao jezgro za stvaranje mešovitih kalkulusa, u kiselom urinu, kod unosa animalnih proteina; kataboličkih procesa u organizmu (hemioterapija, zračenje); hronična oboljenja creva praćena dijareama.
  5. Hiperokaslurija- oksalati stvaraju nerastvorljive komplekse sa kalcijumom u urinu, nastaje usled genetskog nasleđa; specifična ishrana; povećani unos vitamina C; oboljenja creva.

B. Uratna kalkuloza - se stvara iz mokraćne kiseline u kiselom urinu ispod pH 5.5, kao krajnji produkt metabolizma purina, unetog hranom ili kod nekih oboljenja (giht, mijeloproliferativni poremećaji i tretman citotoksičnim lekovima).
Karakteristično za ovu vrstu kalkuloze je to da se ne vidi na rentgenskim snimcima.

C. Koraliformna, Struvitna, Infektivna kalkuloza - svojim rastom može da ispuni ceo pijelokaliksni sistem, sastoji se od magnezijum amonijum fosfata i karbonat apatita. pH urina je veći od 7.2 kod ovih pacijenata, a osnovni preduslov je prisustvo amonijuvih jona, koji nastaju pod dejstvom tzv. „urea spliting“ bakterija, koje razlažu ureu koja je normalni razgradni produkt metabolizma proteina i eliminiše se mokraćom (najčešće Proteus mirabilis, zatim H.influenzae, St.aureus, Y. Enterolitica, U.urealyticum, K.pneumoniae, P.speciese, enterokoki). Duplo je češća kod žena, zbog njihove anatomske predispozicije ka urinarnim infekcijama.
Predisponirajući faktori za nastnaka ove vrste kalkuloze su: urođene anomalije, neurološka oboljenja, strana tela, povrede kičme.

D. Cistinska kalkuloza je posledica retkog naslednog oboljenja metabolizma cistina, i spada u najtvrđu kalkulozu.

SIMPTOMI

  • jak bol zbog kojeg se pacijenti javljaju lekaru, kada kamen koji se pokrenuo dovodi do zastoja u protoku urina od bubrega ka bešici, praćeni mukom i povraćanjem.
  • kamen se u kanalu zaustavlja na jednom od sledeća četiri mesta u ureteru: UP spoj, nivo ilijačnih sudova, mesto gde ureter prelazi preko krvnih sudova male karlice i širokog ligamenta kod žena i ureterovezikalni spoj, pri čemu mesto opstrukcije ukazuje i na lokalizaciju bola
    bubrezi
  • bol može i da iradira u istostrani testis zbog bliskog kontakta sa nervima
  • u 95% pacijenata dolazi do pojave krvi u urnu, koja može biti mikro i makroskopska
  • učestalo mokrenje i nagoni na mokrenje se javljaju kod pacijenata sa uglavljenim kamenom na samom izlasku iz mokraćnog kanala

DIJAGNOZA

  1. Klinički pregled
  2. Laboratorijske analize: krvna slika, sediment urina, pH, test na leukocite, urea, kreatinin, Na, K
  3. Ultrazvučni pregled urotrakta
  4. Nativni rentgenski snimak urotrakta
  5. IVU sa DSCG
  6. CT gornjeg abdomena u određenim slučajevima
  7. Metaboličko ispitivanje:
    • pH urina, analiza 24 časovnog urina (volumen, pH, kalcijum, citrat, magnezijum, oksalati, fosfati, mokraćna kiselina, cistin ako je skrining test pozitivan i kretainin
    • biohemijske analize ( kalcijum, fosfati, mokraćna kiselina, natrijum, kalijum, hloridi, bikarbonati, albumini i kreatinin, PTH ako je nivo kalcijuma povišen)
    • hemijska analiza kamena

SPREČAVANJE NASTANKA KAMENA

  1. Opšte mere:
    • preko 2 litre tečnosti na dan
    • mešovita dijeta sa voćem, povćem i vlaknima
    • više manjih obroka
    • izbegavati čokolade, lešnik, orahe, badem... zbog visokoe koncentracije oksalata
    • izbegavati preterani unos masti, šećera i soli
  2. Farmakološka terapija (za teže i komplikovane slučajeve):
    • Tiazidi sa K citratom
    • Alopurinol
    • lekovi koji menjaju pH urina

LEČENJE:

  1. ESWL je skraćenica od ekstrakorporalne litoripsije udarnim talasima visoke eneregije koji putuju kroz vazduh ili vodu, a kada iz medija manje gustine (voda, meka tkiva, parenhimski organi) dođu do medija veće gustine (kamen) oslobađa se velika količina energije, koja dezintegriše isti.
    Udarni talasi koji se generišu mogu biti elektrohidraulični, elektromagnetni i piezoelektrični, a kamen se lokalizuje pomoću ultrazvuka ili rentgena.
    Koristi se za razbijanje kamenja u bubregu kao jedini način ili u kombinaciji sa ostalim metodama, i sa manjim uspehom za razbijanje kamena u ureteru.
    Kontraindikovan je kod pacijenata sa popremećajima koagulacije, ukoliko postoji opstrukcija uretera ispod kamena i u trudnoći. Trba ga izbegavati kod pacijenata sa anurizmom i pejsmejkerom.
    Metoda je bezbedna i gotovo da nema komplikacije, ali je znantno efikasnija ukolko se kombinuje sa drugim metodama o kojima će kasnije biti više reči.
    eswl
  2. Ureterorenoskopija (URS) - sa semirigidnim / fleksibilnim aparatima, je zlatni standard za tretman kamena u ureteru, a u visokospecijalizovanim centrima se koristi i za tretman kamena u pijelonu kao i kod koraliformne kalkuloze.
    Do kamena se dolazi ulaskom kroz uretru, bešiku i ureter, za razbijanje se koriste različiti izvori energije (pneumatska, laserska, ultrazvučna i elektrokinetička litoripsija).
    Procenat uspešnosti litotripsije se kreće preko 95%.
    Ukoliko rade iskusni ureterorenoskopisti metoda je veoma bezbedna, ali može imati određene komplikacije.
    urs
  3. Perkutana nefrolitoripsija (PCNL), je veoma komplikovan i zahtevna metoda koja se koristi kod određenog broja pacijenata kod kojih nismo imali uspeh prilikom tremana gore navedenim metodama, zatim kao nastavak lečenja nakon gore navedenih metoda ili tamo gde je ova metoda jedino moguća.
    Do kamena u bubregu se dolazi kroz kožu, potkožno tkivo, perirenijum i bubrežni parenhim, pomoću aparata koji pravi rupicu širine oko15mm. Kamen se razbija pomoću nekog od aparata na bazi pneumatske, laserske ili ultrazvučne litotripsije, a proces se sve vreme se prati na ekranu.
    Do kamena se dolazi korišćenjem rentgena ili ultrazvuka.
    U odsnosu na prethodne metode ima veći broj komplikacija, ali je opet sa druge strane veoma efikasna jer se u istom aktu kamen razbija i evakuiše, i kod određenog broja pacijenata (srećom ne velikog) poslednj šansa za očuvanjem bubrega.
  4. Laparoskopska pijelo i ureterolitoromija, je novi pristup lečnju, koji se koristi u veoma retkim slučajevima, manje od 1% kada se gore navedene metode neuspešne.
    Za dodatne informacije, dopunsku dijagnostiku i ukoliko je potrebno eventualno lečenje svim gore navedenim metodama možete se informisati preko Poliklinike Vuk, kod naših konsultanta i prijatelja urologa iz KBC „Zvezdara": Dr Saša Tomović; Dr Vladimir Radojević; Dr sc. med Nebojša Jeremić i Prim. Dr Božo Vavić.
    Svi filmovi koje možete videti snimljeni su na kliničkom odeljenjeu urologije KBC „Zvezdara“ od strane gore navedenih lekara.


Povratak na vrh strane

Prethodna strana: Bezbolna cistoskopija
Sledeća strana: iz oblasti Gastroenterologije...